新北市立111年本土語文（客家語）教學支援
工作人員認證實施計畫報名切結書
（未持有行政院客家委員會合格證書者用）

 本人______________已參加111年度客家委員會舉辦之第1次客語能力中級暨中高級認證考試，並保證於111年5月23日取得中高級認證通過成績單，若無法於111年5月23日取得中高級認證通過成績單，本人同意無條件放棄本研習認證筆試與試教，不取得本研習證明與認證證書，絕無任何異議，特此切結。
此致
新北市政府教育局
新北市汐止區崇德國小

切結人：                        （簽章）
身分證統一編號：
住址：
電話：

中  華  民  國   111  年         月         日